Servicio Superior
Más importante para nosotros es usted. Poder servirlo y que se convierta en nuestro cliente permanente, es el objetivo de Northwest.
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PRIMER INFORME DE RECLAMO Todos los reclamos que implican algún tipo de heridas o si su vehículo no se puede manejar, deben ser reportados directamente a su agente o a la oficina corporativa al (312) 427-1777. Antes de que usted reporte su reclamo usted debe tener el reporte de la policía. También debe asegurarse de tener toda la información del otro (otros) conductor (es) o dueños de la propiedad dañada cuando haga este reporte. |
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SU INFORMACION (Asegurado) Cuenta No: Nombre: Apellido: Dirección: Apt: Ciudad: Estado: Código Postal: Casa, número de Teléfono: Trabajo: Correo
Electrónico Internet: TIPO DE RECLAMO: ACCIDENTE DANOS A PROPIEDAD ROBO Si
fue robo = proporcione lista
del Equipo:
Si
fue accidente o daños a la propiedad =
detalle del daño a su vehículo:
¿Se puede manejar el vehículo? SI NO Si
la respuesta es “NO” ¿donde podemos localizarlo para enviar una grúa? Teléfono No: Hora: |
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INFORMACION DEL VEHICULO Año del Vehículo: Clase: Modelo: Número de Placas: Estado: INFORMACION
DEL PROPIETARIO: Nombre: Apellido: Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Casa, número de Teléfono: Trabajo: INFORMACION
DEL CONDUCTOR: Nombre: Apellido: Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Casa, número de Teléfono: Trabajo:
Marque
si el propietario es el mismo: Que relación tiene el
conductor con el asegurado:
Familiar,
Amigo, Empleado, Etc. Fecha de nacimiento: Licencia No: Estado: Uso
del Veh ¿Fue el vehículo usado con permiso? SI NO |
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INFORMACION
DEL VEHICULO Y EL ACCIDENTE
Describa los danos
a su Vehículo
¿Se puede manejar el vehículo? SI NO ¿A
donde lo podemos llamar? Hora: Hora del Accidente: Fecha: Hora: Lugar
del accidente: Dirección: Ciudad: Estado: Descripción
del Accidente – ¿como paso?
¿Que
departamento de Policía estuvo pres Reporte
Número: Infracciones
o Citatorios a la corte: Descripción:
El
otro Vehículo, o Daños a la Propiedad: (No su vehículo) Año: Clase: Modelo: Numero de Placas: Asegurado por: Descripción de otros
daños a la propiedad:
INFORMACION
DEL OTRO PROPIETARIO: Nombre: Apellido: Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Casa, número de Teléfono: Trabajo: INFORMACION
DEL OTRO CONDUCTOR: Nombre: Apellido: Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Casa, número de Teléfono: Trabajo:
Marque
si el Conductor es el Propietario Numero
de Licencia de c Descripción de los
daños:
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LESIONADOS:
Nombre: Apellido: Dirección: Ciudad:
Estado:
Código
Postal: Casa, número de Teléfono: Trabajo: Descripción
de las lesiones: El lesionado era: Peatón. Estaba adentro de su auto. En el otro auto. Nombre: Apellido: Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Edad: Casa, número de Teléfono: Trabajo: Descripción
del Lesionado El lesionado era: Peatón. Estaba adentro de su auto. En el otro auto. TESTIGOS
O PASAJEROS Nombre: Apellido: Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal:: Edad: Casa, número de Teléfono: Trabajo: Descripción
de las Circunstancias: El lesionado era: Peatón. Estaba adentro de su auto. En el otro auto. ------------------------------ Nombre: Apellido: Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Edad: Casa, número de Teléfono: Trabajo: Descripción
de las Circunstancias: El lesionado era: Peatón. Estaba adentro de su auto. En el otro auto. REPORTE TOMADO POR: Nombre: Sucursal: Nombre
del Agente:
Póliza Número: |